Що таке тфомс у медицині. Територіальний фонд ОМС. Розрахунок внеску для ІП - який відсоток від ЄСП

Федеральний фонд (далі ФФОМС чи Фонд) — це державний фонд, створений фінансування медичного обслуговування населення Російської Федерації. Фонд є позабюджетним, тобто гроші на фінансування виділяються не з коштів, що надходять від страхувальників (громадян та юридичних осіб). ФФОМС є, некомерційною юридичною особою, має самостійний баланс та власне майно.

Розшифровка ФФОМС

Розглянемо кожне слово із назви. Що воно означає і чому вибрано саме воно?

• Федеральний.Фонд є централізованим на федеральному рівні, має свої територіальні відділення у кожному суб'єкті РФ, а основи його діяльності регулюються федеральними законами.
• Фонд.Це некомерційна організація, що має свій бюджет, призначений для конкретної суспільно-соціальної мети забезпечення якісного безкоштовного медичного обслуговування населення.
• Обов'язкового.Цей термін означає, що всі громадяни мають бути застраховані обов'язково. Відповідно до Конституції РФ, кожен громадянин має право отримати від держави безкоштовне медичне обслуговування, а щоб його правильно організувати, кожен повинен вносити страхові внески (самостійно або через роботодавця) до Фонду, з якого потім вони будуть витрачатися.
• Медичного.Головна мета Фонду — медичне обслуговування, тобто надання допомоги особам, які мають проблеми зі здоров'ям.
• Страхування.Це особливий вид економічних відносин у державі, при якому громадянами відраховуються певні акумулюються в одному місці, а у разі потреби видаються громадянам назад у вигляді страхової суми чи страхової послуги.

Таким чином, розшифровка ФФОМС не є складністю - достатньо мати загальні уявлення про ті терміни, які використовуються в Російській Федерації для позначення важливих організацій.

Державне врегулювання

Діяльність Фонду регулюється законодавством РФ на федеральному та регіональному рівні. Головними документами, на підставі яких діє головний орган та його територіальні відділення, є:

1. Конституція РФ.
2. ФЗ від 29.11.10 р. «Про обов'язкове медичне страхування до».
3. Статут Фонду.
4. Постанови ЗС «Про порядок фінансування обов'язкового медичного страхування громадян» за кожен рік.
5. Бюджетний кодекс РФ.
6. Інші законодавчі акти РФ.

Функції фонду

Основні функції ФФОМС - це завдання, які він виконує задля досягнення головної мети свого створення - забезпечення фінансування медичного обслуговування громадян. Вони закріплені у п. 8 гол. 6 і кажуть, що ФФОМС:

1. Бере участь у розробці програми забезпечення безкоштовності медичних послуг.
2. Акумулює та керує фінансовими коштами для забезпечення програми.
3. Вирівнює умови щодо забезпечення фінансування для територіальних органів.
4. Контролює діяльність територіальних органів та цільове використання ними фінансових коштів у рамках програми.
5. Контролює дотримання суб'єктами страхування умов використання коштів у рамках програми та їх обов'язкові внески.
6. Має право нараховувати та стягувати зі страхувальників (фізичних та юридичних осіб) недоїмки, штрафи та пені, що спрямовуються на забезпечення медичним обслуговуванням непрацюючих осіб.
7. Веде власну звітність, встановлює її форми, визначає порядок обліку, видає нормативно-правові акти, форми документів та видає необхідні вказівки у межах своїх повноважень.
8. Веде єдині реєстри організацій, які здійснюють медичне обслуговування та медичне страхування, реєстри експертів якості та застрахованих громадян.
9. Здійснює інші функції у межах своїх повноважень.

Поліс ЗМС

Головним документом, який видає Фонд обов'язкового медичного страхування і яким громадянин РФ має право отримати безкоштовну кваліфіковану медичну допомогу, є поліс.

Поліс можна отримати у територіальних органах ФФОМС або у комерційних організаціях, яким Фонд делегував свої повноваження щодо видачі компаніям).

Для звернення до територіального органу ФОМС (або у ті організації, яким були передані необхідні повноваження зі страхування) потрібен лише паспорт, при зверненні за полісом на дитину слід надати свідоцтво про її народження. Після прийому заяви працівники видають тимчасове свідоцтво (терміном на 1 місяць), яке дозволяє користуватися всіма послугами з полісу до моменту його фактичного отримання.

З чого складається бюджет фонду

Для того, щоб зрозуміти, з чого складається бюджет фонду, необхідно згадати, яке у абревіатури розшифровка. ФФОМС отримує кошти з так званих соціальних внесків, які сплачуються до Пенсійного фонду та становлять на 2014 рік 22% (з річної суми зарплати в межах 624 тисячі рублів). Податок ФФОМС складає із цієї суми 5,1%. Якщо річна сума доходу перевищує 624 тисячі рублів, то внесок із наступних сум до Пенсійного фонду становить 10%, і лише 3,7% відраховуються до ФФОМС.

Крім того, існують окремі категорії організацій, для яких встановлено знижену ставку страхових внесків.

Податок виплачується щокварталу чи щомісяця залежно від форми організації та системи оподаткування (ЕНВД чи спрощенка).

Висновок

Таким чином, розшифровка ФФОМС досить доступна і зрозуміла всім громадянам Росії, адже всі ми звертаємося за медичними послугами з полісу ЗМС та виплачуємо податки для поповнення бюджету Фонду.

Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування(ФФОМС) - одне із державних позабюджетних фондів , створений фінансування медичного обслуговування громадян Росії. Створено 24 лютого 1993 року постановою Верховної Ради РФ № 4543-I.

Діяльність фонду регулюється Бюджетним кодексом Російської Федерації та федеральним законом «Про обов'язкове медичне страхування громадян у Російській Федерації», а також іншими законодавчими та нормативними актами. Положення про Фонд затверджено 24 лютого 1993 року, а 29 липня 1998 замість нього прийнято статут Фонду .

Серед основних функцій фонду:

• Вирівнювання умов діяльності територіальних фондів обов'язкового соціального страхування щодо забезпечення фінансування програм обов'язкового соціального страхування.
• Фінансування цільових програм у рамках обов'язкового соціального страхування.
• Контролює цільове використання фінансових засобів системи обов'язкового медичного страхування.

Керівництво Фонду

До прийняття статуту фонду 2009 року керівник ФОМС іменувався спочатку виконавчим директором, потім директором. Після ухвалення статуту керівник ФОМС став іменуватися головою.

Територіальні фонди обов'язкового соціального страхування

Органи виконавчої влади всіх суб'єктів Російської Федерації створюють територіальні фонди обов'язкового медичного страхування (ТФОМС), які працюють відповідно до Положення про територіальний фонд обов'язкового медичного страхування (затверджено постанову Верховної Ради Російської Федерації від 24.02.1993 №4543-1 «Про порядок фінансування обов'язкового страхування громадян на 1993 рік»).

Наповнення територіальних фондів відбувається, переважно, рахунок страхових внесків на обов'язкове медичне страхування. Внески в територіальні ФОМСи нині скасовані, а сплачувані раніше у яких внески сплачуються у федеральний ФОМС.

Корупція

16 листопада 2006 року директор Федерального фонду обов'язкового медичного страхування Андрій Таранов та його заступник Дмитро Усієнко були затримані за підозрою в корупції. За даними слідства, у 2005-2006 роках Андрій Таранов разом з іншими високопоставленими співробітниками фонду займалися вимаганням хабарів у фармацевтичних компаній та регіональних фондів. За даними звинувачення, таким чином злочинній групі вдалося заробити 27 мільйонів рублів, проте присяжні визнали лише 11 епізодів із 55, внаслідок чого сума скоротилася до 9 мільйонів.

Більш детальні ціни Ви можете дізнатися, вивчивши наш .

ФОМС розшифровується як Фонд Обов'язкового Медичного страхування, і створено з метою фінансування медичного обслуговування громадян Російської Федерації. ФОМС РФ фінансується не з державного бюджету, а із коштів, що вносяться страхувальниками. Іншими словами, надаючи поліс ви завжди можете розраховувати на кваліфіковане медичне обслуговування. На федеральному рівні фонд є централізованим, а кожному суб'єкті РФ є територіальні відділення ФОМС. Також поліс можна отримати й у комерційних організаціях, яким було делеговано такі повноваження. Тобто, якщо вам необхідно внести страховий внесок у Москві, то вам необхідно звернутись до МГ ФОМС.

Розшифровка абревіатури

Щоб зрозуміти суть діяльності ФОМС, необхідно розшифрувати абревіатуру:

• Фонд. Некомерційна організація, що має власний бюджет, який використовується для реалізації конкретної суспільно-соціальної мети. У разі це забезпечення безкоштовного медичного обслуговування;
• Обов'язкового. Це означає, що кожен громадянин РФ обов'язково має бути застрахований. Відповідно до конституції, всі вони мають право на безкоштовне медичне обслуговування, але перед цим мають бути внесені страхові внески в установленому обсязі;
• Медичного. Основна мета фонду – медичне обслуговування;
• Страхування. Тобто. громадянами відраховуються певні страхові внески, що акумулюються одному місці. Потім вони видаються у вигляді страхової послуги чи страхової суми.

Для звернення за полісом необхідно надати паспорт. Якщо документ оформляється на дитину, то необхідно її свідоцтво про народження. Оформляється поліс протягом місяця, а доти видається тимчасове свідоцтво, що надає аналогічні можливості. Якщо ви плануєте звернутися до ФОМС Москви для отримання полісу, ви завжди зможете проконсультуватися з фахівцями нашої компанії. Ми підкажемо вам актуальні КБК ФОМС для виплати страхових внесків, пені тощо, що позбавить вас проблем надалі.

Основні функції фонду

Головною метою є забезпечення фінансування медичного обслуговування громадян.

З огляду на це виділяють такі функції ФОМС РФ, які, власне, є завданнями, виконуваними задля досягнення поставленої мети:

• Бере участь у розробці головної програми із забезпечення безкоштовного надання медичних послуг;
• Займається накопиченням та управлінням фінансовими коштами, що використовуються для забезпечення цієї програми;
• Займається вирівнюванням умов фінансування всіх територіальних органів;
• Контролює діяльність органів, а також використання ними фінансових коштів, що виділяються в рамках програми;
• Забезпечує контроль того, як суб'єктами страхування використовуються кошти та вносяться обов'язкові внески;
• Фонд має право нараховувати штрафи та пені, стягувати зі страхувальників недоїмки, які надалі спрямовуються на те, щоб забезпечити медичне обслуговування непрацюючих осіб;
• Веде різні реєстри: організацій, які здійснюють медичне страхування та обслуговування; застрахованих громадян та експертів якості;
• Здійснюються інші функції у межах повноважень.

Внесення страхової суми до ФОМС м. Москви може здійснюватися самостійно чи роботодавцем. У будь-якому випадку можна розраховувати у разі надання полісу на безкоштовне кваліфіковане медичне обслуговування.

Якщо Вам потрібна додаткова консультація з юридичних послуг, що надаються,

Сплата внесків до ПФР та на мед. страхування є обов'язковим для всіх роботодавців та підприємців. Щоб перераховувати внески на медичне страхування, потрібно знати КБК та відсоткову ставку. У статті розглянемо, які ж у ФФОМС ставка та відсоток відрахувань.

Як розрахувати ставку внеску

Більшість роботодавців розраховують ставку ФФОМС за чинним тарифом 5,1%. Для цих страхових внесків встановлено максимальної величини. Незалежно від того, яку суму заробив за рік працівник, із кожної виплати необхідно робити відрахування на мед. страхування. Внески залежать від мінімальної оплати праці, тому розрахунок не складе труднощів.

На прикладі внесків ІП за «себе»розглянемо, яка сума з обов'язкового страхування у 2017 році:

• Пенсійний - 7500 * 26% * 12 = 400 рублів.
• Мед. страхування внесків комерсанта - 7500 * 5,1% * 12 = 4590 рублів.

Отже, страхові внески для комерсантів, які платять за себе, становлять у 2017 році 27990 руб. Ця сума зазвичай ділиться на чотири квартали. По закінченні кварталу комерсанти зобов'язані сплачувати єдиний внесок у сумі 6997,5 рублів. Щомісячна ставка становить 2332,5 рублів.

Знаючи річну суму, ці внески можна сплачувати як єдиним платежем, і щокварталу. Щоквартальні платежі роблять майже всі комерсанти. Вони фіксовані для підприємців, які не мають працівників. Для всіх роботодавців страховий внесок та його ставка залежать від обраної системи оподаткування, від суми, яка нараховувалася працівнику протягом року.

Страхувальники, які мають працівників, роблять відрахування за такими тарифами:

• ПФР – 22%. Ця сума коливається та залежить від небезпеки робіт на підприємстві. Можуть бути встановлені додаткові внески, про що в окремому повідомленні фонд повідомляє керівник.
• ФСС – 2,9%. Нараховуються внески на небезпеку та травматизм. Розмір цього внеску визначається кожному за підприємства окремо.
• ФФОМС – 5,1%.

Якщо ж компанія знаходиться на спрощенці і в той же час займається «пільговим» видом діяльності, то розмір страхового внеску буде іншим.

Щоб скористатися пільговим внеском, потрібно перевірити, чи код економічної діяльності відноситься до «пільговиків», перелік яких був встановлений на підставі ФЗ № 212. Для таких компаній та підприємців внески до ПФР становлять 20%, а страхові внески в мед. страх 5,1%.

Якщо пенсійний внесок може досягати межі та зменшуватись, то медична ставка не має граничного значення, тому відрахування 5,1% діють весь рік.

Ставка внеску до ФФОМС у 2017 році

Зміни, які стосуватимуться всіх платників податків у 2017 році, це насамперед передача повноважень від одних контролюючих органів іншим. Займатимуться тепер перевірками правильності нарахування та сплати податкових органів. Федеральний закон тепер не діятиме, на зміну йому прийде ПК.

Перевірка діяльності підприємців та організацій здійснюватиметься на підставі нового законодавства. Це єдина та головна зміна у 2017 році. Який відсоток відрахувань ФФОМС нас чекає, можна побачити в таблиці:

Як бачимо, страхові тарифи не зміняться і залишаться колишньому рівні. Зниження внесків контролюючі органи не скасували, просто тепер скористатися зможуть не всі працедавці. Зміни за розміром страхового внеску відчують на собі комерсанти, які платили за себе.

Підвищення МРОТ на 7500 рублів призведе до збільшення суми податків на обов'язкове страхування.

Хто не сплачує внесків

Хто може не сплачувати внески? Сюди відносяться:

• Аптеки, комерсанти, які мають ліцензію на ведення фармацевтичної діяльності.
• Організації, які займаються сферою соціального обслуговування громадян.
• Благодійні організації.
• Компанії, що займаються дослідницькими розробками.

Для цих організацій передбачено тарифну ставку 0%.

Ставкою 4% щодо нарахування страхових обов'язкових внесків до ФФОМС можуть скористатися такі страхувальники:

• Компанії, що займаються інформаційними технологіями.
• Комерсанти та організації, які займаються винаходами та науковими розробками.
• туристичні організації.

Таким чином, процентна ставка для сплати внеску безпосередньо залежить від виду діяльності підприємця та організації. Наскільки активна структура у державному та благодійному фінансуванні, настільки знижується і ставка внесків.

Демографічна ситуація та зміни пріоритетів державної політики у сфері видаткових статей бюджетів у багатьох країнах призводять до зростання тиску на державні джерела фінансування охорони здоров'я, і навіть підвищується роль приватних джерела фінансування. Таким чином, навіть у тих країнах, де держава у фінансуванні охорони здоров'я традиційно займала лідируючу позицію, зростає роль медичного страхування. По всьому світу, де медичне страхування постає як галузь, що стрімко розвивається, з'являється все більше нових страхових продуктів, які сконструйовані для задоволення попиту на ринку страхових послуг і націлені на індивідуальних покупців. У цілому ж параметри продуктів визначаються національним законодавством та часткою державного втручання у галузь.

Доступність медичних послуг- Це ключова проблема в будь-якому. Ступінь доступності медичних послуг насамперед визначається часткою послуг, гарантованих державою (державними гарантіями). У деяких країнах, таких як США, фактично вся медицина фінансується за рахунок добровільного медичного страхування (ДМС), тоді як у Європі найбільш вагомим джерелом коштів є обов'язкове медичне страхування (ОМС) та державне фінансування.

Таким чином, медичне страхування сильно відрізняється залежно від ринку до ринку і залежить від історичних традицій та державних гарантій у цій галузі та потреб, на які націлений ринок. Наприклад, медичне страхування у Великій Британії та США знаходиться на діаметрально протилежних кінцях спектру системи охорони здоров'я. У США ДМС — це нагальна потреба, хоча для деяких груп населення (літні, незаможні) задіяні державні програми, в основному поліс ДМС купується роботодавцями для своїх працівників. У Великобританії ж охороні здоров'я приділяється пріоритетне значення, і воно в основному фінансується Національною службою охорони здоров'я; поліси ДМС сконструйовані таким чином, щоб забезпечити хірургічне лікування позачергово або забезпечити підвищений комфорт та якість медичних послуг. Такі поліси здебільшого також купуються роботодавцями. У деяких країнах ринки вторинного медичного страхування розвиваються з метою надання додаткових виплат або покриття витрат, не охоплених первинним страхуванням.

Медичне страхуванняв РФ - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета медичного страхування полягає в тому, щоб гарантувати громадянам РФ у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи. Медичне страхування може здійснюватися як і обов'язкової, і добровільної формі.

Сутністьмедичного страхування становить механізм передачі ризику, пов'язаного з тимчасовою чи постійною втратою здоров'я та витрат, тією чи іншою мірою пов'язаних із відновленням втраченого здоров'я.

Об'єктоммедичного страхування є страховий ризик, зумовлений витратами, понесеними застрахованим у зв'язку з його зверненням до медичного закладу надання медичної допомоги.

Система медичного страхування регулює процес надходження фінансових ресурсів до страхового фонду та їх витрачання на лікувально-профілактичну допомогу. Необхідна величина страхового фонду розраховується з урахуванням ймовірності настання страхового випадку. Розмір разового страхового внеску залежить від стану здоров'я застрахованого, його віку та інших факторів, що визначають ймовірність настання захворювання на той чи інший період життя.

Слід розрізняти поняття "страхова медицина" та "медичне страхування". Страхова медицина є одним із способів фінансування охорони здоров'я. Мається на увазі, що як джерело фінансування виступають страхові внески з медичного страхування. У свою чергу медичне страхування — це вужче поняття, яке є видом страхової діяльності.

Основні засади страхової медицини, закріплені законодавчо:

• загальний характер участі громадян Російської Федерації у програмах обов'язкового соціального страхування;
• гарантовані обсяг та умови надання медичної та лікарської допомоги населенню в рамках програми обов'язкового медичного страхування;
• безоплатність надання медичних послуг населенню у межах обов'язкового медичного страхування;
• поєднання добровільного та обов'язкового медичного страхування;
• добровільне медичне страхування, яке здійснюється на підставі програм добровільного медичного страхування та забезпечує громадян послугами понад програму обов'язкового медичного страхування;
• забезпечення та захист прав застрахованих у системі медичного страхування.

Ризик захворювання (втрати працездатності) відноситься до розряду ризиків, що виникають з причин, які не залежать від людини, проте подібні ризики спричиняють значні витрати. Такі ризики торкаються як індивідуальних громадян, а й суспільство загалом, оскільки він зацікавлений у підтримці здоров'я його членів. Обов'язкове медичне страхування входить до системи. Потребу в медичних послугах можна зарахувати до розряду соціальних, тому обов'язкове медичне страхування гарантує страховий захист у разі захворювання всім застрахованим однаково.

Права громадян Російської Федерації у сфері охорони здоров'я закріплені у п. 1 ст. 41 Конституції РФ; ст. 20 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян"; у законі РФ "Про медичне страхування громадян у РФ".

Зокрема, у Конституції РФ визначено таке: "Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних та муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень". Відповідно до закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ" всі громадяни РФ, іноземні громадяни та особи без громадянства, які постійно проживають на території РФ, підлягають обов'язковому медичному страхуванню.

Таким чином, охорона здоров'я зобов'язана задовольняти потребу громадян у підтримці оптимального рівня здоров'я незалежно від того, які матеріальні можливості він має.

Відповідно до закону РФ "Про медичне страхування громадян в РФ" як суб'єкти медичного страхування виступають: громадянин (застрахований), страхувальник, страхова медична організація (страховик), медична установа. Крім суб'єктів у реалізації обов'язкового соціального страхування беруть участь Федеральний і територіальні фонди обов'язкового соціального страхування.

Реалізується через самостійну систему фондів (Федеральний фонд ЗМС, територіальні фонди ЗМС та філії територіальних фондів), а також за посередництвом спеціалізованих страхових медичних організацій. Страхові організації здійснюють операції обов'язкового соціального страхування на некомерційній основі. Страхові організації є посередниками між фондами ЗМС та медичними установами, які надають медичні послуги застрахованим громадянам.

Організація, контроль та фінансування системи ЗМС здійснюється через федеральний та територіальні фонди ЗМС. Федеральний та територіальні фонди ЗМС були створені як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи, які здійснюють свою діяльність відповідно до законодавства РФ.

В системі обов'язкового медичного страхування як страхувальники виступають роботодавці, які зобов'язані укладати договори ЗМС на користь своїх працівників, та індивідуальні підприємці. Страхувальників у системі ЗМС можна у вигляді двох груп:

• страхувальники для працюючого населення;
• страхувальники для непрацюючого населення (діти, учні, пенсіонери та ін.).

Перша група об'єднує підприємства, установи, організації, які є страхувальниками для своїх працівників та здійснюють внески щодо обов'язкового медичного страхування у відповідні фонди за них. Відповідно особи, які працюють у даних структурах, виступають як застраховані. Друга група представлена ​​органами управління всіх рівнів місцевої адміністрації.

Медичні установи надають послуги застрахованим громадянам на підставі договору на надання медичних послуг із обов'язкового (добровільного) медичного страхування. Договір укладається між медичною установою та страховою медичною організацією.

Обсяг та умови надання медичної та лікарської допомоги, гарантованої населенню Росії за обов'язковим медичним страхуванням, встановлюються Базовою програмою обов'язкового медичного страхування. Базова програма ЗМС розробляється Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації та підлягає затвердженню з боку уряду РФ. На основі базової програми розробляються та затверджуються територіальні програми обов'язкового медичного страхування, що містять конкретний перелік видів медичної допомоги та послуг (за лікарськими спеціальностями), гарантованих населенню території та оплачуваних із засобів обов'язкового медичного страхування. Відповідно до законодавства обсяг та якість медичних послуг, встановлених територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені у базовій програмі.

Територіальна програма ЗМС містить перелік видів та обсягів медичної допомоги, що фінансуються за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, перелік медичних установ, що працюють у системі обов'язкового медичного страхування, умови та порядок надання медичної допомоги в них. Відповідно до законодавства обсяг та якість медичних послуг, встановлених територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені у базовій програмі.

Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхуванняпокликане забезпечити застрахованим громадянам отримання медичних послуг понад мінімум, гарантований програмою ЗМС. Страхова медична організація розробляє програму добровільного медичного страхування, що включає перелік видів медичних послуг, які гарантуються застрахованому відповідно до договору добровільного медичного страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається між страхувальником та страховою компанією та, згідно з яким, в обмін на сплачену страхову премію страховик зобов'язується оплачувати медичні витрати страхувальника згідно з договірними умовами (додаток 6).

У медичному страхуванні страхові виплати безпосередньо пов'язані з витратами страхувальника лікування захворювання чи травматичного ушкодження. Умови страхування передбачають повну чи часткову компенсацію понесених витрат.

Залежно від форми страхових виплат медичне страхування поділяється на два класи:

1. Первинне медичне страхування.
2. Додаткове медичне страхування.

Первинне страхування зазвичай передбачає компенсацію страхової компанії витрат на медичне обслуговування (в основному витрат на лікування) відповідно до умов договору страхування. Таким чином, страхувальнику не виплачується страхова виплата у вигляді грошової суми. Виплата має характер оплачених медичних витрат.

Додаткове медичне страхування надає страховий захист двох видів:

• оплата певних медичних процедур (експериментальне лікування, стоматологічні послуги та протезування, послуги окуліста, процедури, що проводяться при лікуванні раку тощо);
• оплата непрямих витрат (втрата заробітку через непрацездатність, транспортні послуги, відпустку з догляду за дітьми тощо).

Добровільне медичне страхування може здійснюватися як у індивідуальній, і у колективної формі. Найбільш поширеним типом полісу ДМС є поліс колективного (групового) страхування. Колективна форма страхування набула високої популярності у всьому світі.

При колективному страхуванні як страхувальник найчастіше виступають підприємства або організації (роботодавці), а як застрахований контингент — працівники підприємств та/або члени їх сімей. Страхувальник укладає договір ДМС із страховиком, і відповідно до нього кожен громадянин, щодо якого укладено договір (застрахований), має право на отримання медичних послуг у разі настання страхового випадку. Кожному застрахованому видається на руки страховий поліс.

Медичними установами в системі медичного страхування є ліцензії (державний дозвіл на здійснення певних видів діяльності та послуг) лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні та медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так та колективно.

Медичні установи мають право надавати медичні послуги застрахованим у рамках програм добровільного медичного страхування без шкоди програмам обов'язкового. Крім того, медичні установи можуть здійснювати надання медичної допомоги та поза системою медичного страхування.

При розрахунку тарифних ставок з ДМСвикористовуються дані статистики охорони здоров'я чи медичної статистики, яка враховує як основні демографічні показники (тривалість життя, смертність), і показники захворюваності, госпіталізації.

Залежно від тривалості договорів ДМС існують відмінності у характері виплат і основі статистичних даних, яка потрібна на розрахунку страхових тарифів.

В основному договори ДМС укладаються терміном на один рік, у цьому випадку тарифи розраховуються диференційовано залежно від належності застрахованих до певної групи ризику для кожного віку. Поточні страхові виплати у своїй здійснюються з допомогою страхових внесків, які у цей фінансовий рік.

При укладанні багаторічних, довгострокових контрактів ДМС для розрахунку страхових тарифів береться до уваги не тільки зростання вікової захворюваності, а й зміна демографічного фактора в часі, зміна статистики захворюваності застрахованих протягом терміну страхування, можлива кумуляція ризиків, що страхуються. Страхові внески при цьому використовуються як для фінансування поточних виплат, так і для створення резервів, призначених для майбутніх виплат з урахуванням зміни ступеня ризику у різних вікових категорій застрахованих. Т. е. необхідно враховувати факт, що зі збільшенням віку змінюються показники захворюваності.

З урахуванням того, що ДМС підлягають особи з індивідуальними особливостями, що істотно відрізняються, від середніх характеристик (вік, стан здоров'я, умови праці, спосіб життя і т. д.), ймовірність настання випадку захворювання у цих осіб різна. У зв'язку з цим виробляються загальні засади диференціації тарифних ставок за даними ознаками. Базова тарифна ставка (нетто-ставка) коригується за такими групами здоров'я залежно від результатів попереднього медичного огляду:

• група здоров'я 1- Практично здорові особи без обтяженої спадковості, що мають в анамнезі дитячі хвороби, застудні захворювання, апендицит, грижу; без шкідливих звичок або за їх помірної виразності, що не працюють на виробництві з особливо шкідливими умовами праці;
• група здоров'я 2— практично здорові особи з підвищеним ризиком захворювання, обтяжені спадковістю за діабетом, серцево-судинними, нирково- та жовчнокам'яними хворобами, психічними захворюваннями. В анамнезі - черепно-мозкові травми, ускладнені дитячі хвороби, зловживання алкоголем, куріння, які працювали або працюють на виробництві з особливо шкідливими умовами праці;
• група здоров'я 3— особи працездатного віку, що мають хронічні захворювання з тенденцією до загострення частіше двох разів на рік, зловживають алкоголем, систематично вживають транквілізатори, снодійні, які страждають на виражені неврози, психопатії, гіпертонічну хворобу I і II ступеня, ІХС без вираженої стенокардії, що перенесли порожнинні.

Тарифні ставки можуть диференціюватися за віком, статтю, міським і сільським населенням, при індивідуальному чи колективному страхуванні.

Тарифні ставки розраховуються окремо в кожному напрямку ДМС: амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної, комплексної медичної допомоги.

Механізм застосування надбавок до премій залежно від стану здоров'я застрахованого може різнитися між різними компаніями, залежно від прийнятої технології андеррайтингу та індивідуальної інтерпретації фактів андеррайтером. Надбавка може застосовуватись у відсотковому вираженні залежно від ступеня відхилення стану здоров'я від норми.

Фонд обов'язкового медичного страхування

Фонд обов'язкового медичного страхуванняпризначений для фінансування видатків населення з медичного обслуговування.

Обов'язкове медичне страхування- Складова частина державного.

Основні цілі фонду обов'язкового соціального страхування:

• фінансування цільових програм у рамках ФОМС;
• здійснення контролю над раціональним використанням ФОМС.

Доходи фонду обов'язкового медичного страхування складаються з:

• страхових внесків підприємств;
• асигнувань із держбюджету;
• добровільних внесків;
• доходів від використання тимчасово вільних коштів фонду обов'язкового медичного страхування.

Федеральний та територіальні (у суб'єктах Федерації) фонди обов'язкового медичного страхування (ОМС) створені відповідно до закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" від 28 червня 1991 (в редакції від 2 квітня 1993). До основних завдань федерального фонду ЗМС належать:

• акумуляція фінансових ресурсів для забезпечення ЗМС;
• фінансування видатків на медичну допомогу;
• забезпечення рівного доступу громадян до медичних послуг по всій території країни;
• реалізація федеральних програм у сфері охорони здоров'я.

Безпосереднє фінансування лікувальних закладів здійснюють територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.

Платежі до Фонду обов'язкового медичного страхування

Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування встановлено у розмірі 3,6% до нарахованої оплати праці. З них у:

• Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування - 0,2%;
• територіальні фонди обов'язкового медичного страхування – 3,4%.

Для обліку розрахунків із фондами обов'язкового медичного страхування використовується пасивний рахунок 69, субрахунок "Розрахунки з медичного страхування".

Суми, нараховані до Фонду обов'язкового соціального страхування, ставляться на собівартість.

Відрахування до , соціальний та медичний фонд називаються єдиним соціальним податком, який може сплачуватись і за регресивною ставкою. І тому підприємство має виконати умову статті 245 НК РФ, у якому розмір виплат, нарахованих загалом 1 працівника, перевищував 50000 крб. При цьому не враховуються виплати працівникам із найбільшими виплатами. У цьому випадку єдиний соціальний податок становитиме 20% замість 35,6% за звичайних умов. У тому числі: пенсійний фонд – 15,8%, соціальний – 2,2% та медичний – 2%.

Окрім вище перерахованих відрахувань, підприємство зобов'язане нараховувати на суму заробітної плати страхові внески від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. Тарифи страхових внесків встановлені федеральним законом від
12 лютого 2001 р. № 17-ФЗ "Про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань". Усього 22 тарифи від 0,2 до 8,5%.